呼吸道腺病毒感染常见于婴幼儿，占成人社区获得性肺炎（CAP）的3%-5%，免疫功能正常的成人出现腺病毒呼吸道感染多为隐性感染，尤其重症感染的发生率较低，但近年呼吸道腺病毒感染进展成肺炎甚至重症肺炎的病例逐渐增多，且有死亡病例出现，近期，山东省公共卫生临床中心重症医学三科应用ECMO（体外膜肺氧合）技术，成功救治了一例25岁的重症腺病毒肺炎患者，不仅彰显了我科高超的诊疗技术，也体现了我们对诊疗规范的严格遵循、对医保资金的高效利用和对患者充分的人文关怀。

25岁的小李（化名）是一名刚刚踏入社会的大学毕业生，平日身体健康状况良好，1周前出现发热，体温最高达40℃，并伴有畏寒，寒战，发病初期未特殊重视，前往当地医院输液治疗，喘憋仍进行性加重，吸氧无法缓解，后入住我院呼吸内科，完善胸部CT、气管镜等各项检查，考虑重症腺病毒肺炎，经抗感染、化痰等常规治疗后病情仍持续加重，高流量氧疗支持参数最高的情况下，血氧饱和度仅不足80%，紧急转入我重症医学三科，我科予以气管插管、呼吸机辅助呼吸、俯卧位通气后患者氧合仍未见明显改善，呼吸机纯氧条件下，氧饱和低于70%，需行VV-ECMO治疗（图1）。

图1：患者入住ICU后床旁胸片呈“大白肺”表现

体外膜肺氧合（ECMO）作为最高级别生命支持手段，费用之高令大多数家庭望而却步，小王为家中独子，毕业后刚刚踏上工作岗位，父母以耕作为生，家中有常年病重的老人，积蓄已基本耗尽。面对高额的治疗费用，以及难以估计的预后，父母有放弃治疗的打算，虽然病人治疗难度较大，但我科作为省内最早开展ECMO技术的单位，对于此类疾病治疗经验丰富，在充分的评估后，我们认为如果能在ECMO的支持下对原发病精心管理，度过最艰难的时期，病人有很大机会完全康复，能恢复正常的工作生活，且病人属于济南市职工医保，报销比例较高，最终自负费用较想象中要少的多。面对一条25岁的鲜活生命，孙文青主任带领科室医务人员与病人家属展开了长达2小时的沟通，将病情、预后、花费给病人家属充分耐心的解释，给予了病人家属信心，家属最终同意行VV-ECMO治疗。

图2：李磊主任带领医疗团队进行ECMO穿刺置管

家属的信任如同起跑线上的发令枪，在李磊主任的带领下，ECMO准备工作立即开始紧锣密鼓的进行，耗材准备、预充、输血、穿刺置管，从家属签署知情同意书到ECMO运转仅耗费不足1小时，患者氧合迅速上升至95%以上（图2）。同时，孙文青主任为病人制定了精确合理的诊疗方案，精确找到判断病原体，舍弃了高级别、高价格的抗生素，选择了合理的抗菌及激素治疗方案；张晶晶副主任医师密切关注病人的营养状况，在病人血流动力学状态、热量需求、胃肠道功能中找到了好的平衡点；李玉叶副主任医师每日评估病人双肺病灶吸收情况，为ECMO早日撤机做准备，同时她还把家中的闲置的护理垫、湿巾等物品无偿送给病人使用；吕宝呼吸治疗师每日应用EIT对ECMO及呼吸机治疗参数进行合理的调节；肖嘉安护士长带领科室护理人员不辞辛劳，每日协助病人在ECMO支持下行俯卧位通气治疗（图3），做好管路的维护及院内感染的预防，密切监测病情，不放过每一个细节，时刻与医疗团队保持沟通……全科人员群策群力，密切关注病情变化，及时调整治疗方案，与家属充分沟通病情，给予家属信心，在大家的努力下，患者病情日渐好转，ECMO运转9天后顺利撤机。

图3：病人接受VV ECMO联合俯卧位通气治疗

撤离ECMO只是迈向成功的第一步，让病人回归正常的工作生活才是我们的目标，ECMO撤机后我科医护人员立即带病人行胸部CT检查，发现双肺病灶较前明显吸收（图4），于是我们开始逐渐减量镇静药物，一步步的评估病人的意识、自主呼吸恢复情况及咳痰能力，为脱离呼吸机，拔除气管插管做准备。经过充分的评估，我们于ECMO撤机2天后迅速拔除气管插管，续贯高流量氧疗，并迅速过渡到鼻导管吸氧（图5），既避免了长期带管出现的呼吸机相关性肺炎，又避免了气管切开给病人带来的损伤，迅速过渡到普通病房继续治疗（图6），最终病人在完全脱离氧气支持的情况下好转出院，病人家属对我科医护人员献上了诚挚的谢意（图7，图8）。

图4：“大白肺由白变黑”全过程

图5：VV ECMO运行9天后顺利撤机,2天后拔除气管插管

图6：患者转入普通病房，孙文青主任为病人查体

从病人家属的角度而言，重症医学科高昂的花费始终是难以回避的问题，由于病情的危重，各种高级别的生命支持设备、复杂的生命体征监测手段、大量的抽血化验以及昂贵的药物无法避免，始终是病人家属肩上的重担，尤其是ECMO支持下的病人，每日住院费用更是数倍的增加。尽管随着医保政策的不断推进，病人自负住院费用逐年降低，“ECMO一响，黄金万两”的时代虽已逐渐成为过去，但整体住院费用仍处于较高水平，对医保基金和病人家属都是较大的负担，根据近年来中国体外生命支持协会发表的ECMO医疗质量控制报告，成人呼吸衰竭VVECMO治疗的成功率约50%，平均ICU住院天数在18天左右，报销前日均花费近2.5万元。我科作为山东省最早开展ECMO治疗的团队，在孙文青主任的领导下，始终倡导精准治疗，无论是机械通气，还是ECMO、CRRT，都需要有明确的适应症，同时，在日常的诊疗行为中，始终营造了“以病人为核心，不断提升业务能力”的科室氛围，加强医德医风建设，要求每一种用药，每一项抽血化验，每一种诊疗手段必须有充分依据，既要坚持诊疗原则，又要充分考虑病人家属意愿及客观情况，“该花的钱一定花，不该花的钱一定不花”。本例病人在监护病房住院共16天，报销前日均花费不足1.2万元，远低于国内平均水平，病人既得到了好的预后，同时未对家庭造成难以预计的经济负担，既节省了医保资金，同时也增加了医务人员的临床经验，提高了诊疗水平，实现了多赢的局面，是医疗改革路上的优秀典范。

图7：病人家属向我科医护人员送上锦旗

图8：病人家属对我科医护人员送上感谢信

“不积跬步，无以至千里；不积小流，无以成江海”，在医疗技术迅速发展的今天，重症医学三科医护人员始终坚持“床旁才是一线阵地”的原则，秉承“以病人为中心”的初衷，带着对生命的敬畏之情，竭尽所能运用各种不断精进的手段救死扶伤，在医学的大道上稳步前行。