这是一个真实肺毛霉病的救治案例，整个过程可谓是“一波三折”，好在在金锋主任的带领下，经过多方努力，最终“柳暗花明”。内容有点长，请一定耐心看完，我相信你会对肺毛霉病有更深刻的认识。

起因

一个周一上午，金锋主任向往常一样在历山院区看门诊，虽然门口等待看病的病人有点多，但也算“井然有序”。

突然介入科的汪立明主任拿着片子，带着病人家属“闯”进了金主任的门诊。金院长先是一愣--这么“光明正大”的插队还是第一次遇见。没等金主任开口，汪立明主任就迫不及待地介绍：“金主任，这个病人是肺毛霉病，侵蚀血管出现了肺动脉瘤，病人现在出现了咯血，肺动脉瘤有出血的迹象了，我那里（介入）无法止血了，你看看能否急诊手术？”

金主任接过胸ct看到：整个左肺全部实变，中间是肺动脉干的动脉瘤，直径超过30mm。

金主任问到：“抗毛霉菌多长时间了？”

主管医师回答到：5天，还有糖尿病，也在吃降糖药。

金院长皱皱眉说：一个糖尿病的病人，出现了肺毛霉病，才抗了5天，感染还没有完全控制，此时做手术并发症很多呀。但此时病人已经出现了大咯血，肺动脉干的血管瘤有出血的痕迹，怎么办！？肺动脉干的血管瘤破裂出血还能救过来吗？----答案是：几乎没有。家属也是手足无措，说：一个月之前还不是这样子呢，我们县医院的医生也没有说这么厉害呀。金院长，你就给我们做手术吧，无论结局如何，我们都能接受。难道就这样等着动脉瘤破裂吗？难道就不搏一把试试？看着家属的坚决态度，想着患者才三十多岁，金院长下了决心：急诊手术。但这仅仅是开始。

初战告捷

手术在金锋院长的指导下，由张运曾副主任和莘长明医生参加完成。术中情况可以说很糟：整个左肺全部实变，并且内部充满毛霉菌脓液，呈“膨胀”状态，将胸腔填的满满的，很难暴露。延长手术切口后勉强暴露肺门，但是结构被真菌腐蚀后变得的很“脆弱”，感觉用止血钳一夹就破。最终花费了接近5个小时，才把左肺切除下来。借用张运曾主任在术后说的一句话：这是迄今我做过的难度最大的手术。术后就是常规抗炎、抗毛霉及控制血糖等治疗，拔管后出院，继续服用抗毛霉菌等药物。

本以为病人回家后慢慢调养身体就会恢复正常，但是约1个月后，患者出现发热不退（常为高热）、咳嗽咳痰、胸痛难忍，切口逐渐出现感染、裂开，并由“臭味的脓液”溢出。病人急诊入院。初步判断患者出现了严重的并发症：脓胸，甚至是全肺切除后的气管胸膜瘘。这两个并发症的任何一个，对病人来说都是非常棘手的：再治疗时间长、花费多、受罪多、效果不理想。此时病人因为胸痛、咳嗽，无法平卧，只能坐位或半卧位。进一步检查发现，患者贫血明显、白蛋白严重降低。此时给予引流、输血、输白蛋白及营养支持治疗。

屋漏偏逢连阴雨

待病人身体稍微好转后，我们进行了第二次手术。此次手术的目的：清创手术切口，清除胸腔内脓液，打算“开窗换药”。本次手术由朱建坤副主任医师和莘长明副主任医师参加。第一步顺利达到，当进入胸腔后发现：胸腔内绝大部分是血凝块和血液，脓液反而较少。难道不是脓胸，是血胸？脓胸难治，而血胸可以“要命”的。边清理血块，边探查，最后确定是肺门出血，确切的说是“渗血”。已经到了大血管根部（贴近心脏部位），几次试图缝合均遭失败，只能填塞纱布压迫止血。同家属讲明术中情况和可能出现的风险后，我们将胸腔填满纱布后加压包扎，返回病房（监护室）。病人于第二天自动出院。我还记得手术当晚朱建坤医生说的一段话：假如我们有充足的血源，在体外循环下，和心外科一块，能不能把出血点修补好？病人才三十多岁，也不是恶心肿瘤晚期，真的不甘心。

柳暗花明

病人出院后的几天里，大家都没有谈论此事。一是这是一件“伤心事”，大家不想谈论。二是大家也能猜到结局：一个出血的病人，不在医院里，还能有什么结果。然而一个电话打破了这种状态。在病人出院后约第十天，病人家属打来电话说到：病人现在明显好转，也不发烧和胸痛了，也能下床活动活动了，问什么时候能把胸腔里的纱布取出来。主管大夫莘长明医生听完后也是有点不知所措，感觉疾病“不按常规出牌”，建议来院进一步治疗。这次住院病人比上一次有明显好转：面色也能看出红润，也能自己步行进入病房。我们全科人员都认为这是一件“不可思议”的事，都一致推测“应该是上次的手术成功的止住了出血”。

惊天霹雳

既然又给了我们一次治疗的机会，那么我们肯定要做好“万全准备”，以应对任何可能出现的情况。首先我们给病人做了胸部增强CT,结果惊呆了大家：肺动脉根部又出现了一个动脉瘤，更靠近心脏，几乎是肺动脉刚刚在心脏发出的部位。惊天霹雳、不可思议。这次比上一次更麻烦----压迫的纱布根本不敢动，更不用说取。

我们组织了多学科MDT讨论，首先心外科的刘美明主任发表意见：在体外循环下，切除肺动脉瘤，或者连同部分心房一并切除。金锋副院长担心的说到：这个病人不光是出血，胸腔也有感染（前期胸腔分泌物伴有恶臭味），在这种环境下，缝合后的血管万一长不好怎么办？这个病人只有一次机会。面对复杂的病情及可能出现的情况，最后的意见是：介入科先放动脉支架，将肺动脉瘤隔离，外科按时胸腔换药，待胸腔感染彻底消除后，再彻底切除动脉瘤或关闭胸腔。

希望

肺小结节病区副主任张运曾联系了上海肺科医院介入科江森主任，将病情详细介绍后，江医生也赞同我们制定的方案。患者第二天动身去了上海肺科医院，第三天就放置了肺动脉支架，效果良好，观察一天后出院。

目前

病人返回我院后，我们在手术室第一次为病人进行了胸腔换药：取出压迫的纱布后，我们看到了“恐怖”的动脉瘤，不过“已经被驯服了”，同时我们也看到了附着的“脓苔”。仔细将残存的血凝块和脓胎清理后，我们重新填塞了纱布。整个过程病人清醒，没有疼痛等不适。后续我们在病房又给病人进行了两次胸腔换药。目前病人常规服用抗真菌及降糖药物，待胸腔感染彻底控制后将胸壁关闭。

现在病人状态明显好转，饭量增加，面色红润，在病房里可以“自由活动”。有一次查房后，我开玩笑的说到：你可要好好谢谢你对象，都是他的“不抛弃、不放弃”，你才有好转的机会。病人回答到：也感谢你们，感谢金院长和张主任，当时那种情况下，你们顶着那么大的压力，冒着那么大的风险，给我做手术，让我有了治愈的机会。

对这次肺毛霉病的救治来说，是一个“小小的奇迹”，这个奇迹是建立在：病人对医生完全信任，医生对病人100%努力的基础上，还有我们团队、医院、以及上级医院精诚合作才达成的。之所以认为是“小小的奇迹”，是因为上述条件缺一不可。

金锋院长科普论坛

毛霉菌（Mucor）又叫黑霉、长毛霉，是接合菌亚门接合菌纲毛霉目毛霉科真菌中的一个大属。以孢囊孢子和接合孢子繁殖。毛霉在土壤、粪便、禾草及空气等环境中存在。是一种条件致病性真菌，只有当机体免疫力低下并极度虚弱时才引起人体致病。当机体免疫力低下时，毛霉菌通过鼻腔、口腔或破损的皮肤进入上呼吸道、支气管和肺泡、皮肤，由于免疫低下导致吞噬细胞无法吞噬病原体，使毛霉菌寄植于机体，引起炎症。在真菌感染中，毛霉菌发病率占8.3%----13%，仅次于假丝酵母菌和曲霉菌，位居第3位

肺毛霉菌病可为原发感染，可继发于鼻窦病变或毛霉菌败血症。临床表现为非特异性肺炎，可出现胸痛、呼吸困难、咯血。此病在白血病及淋巴瘤患者中的发生率较高，原发性肺毛霉病多在糖尿病患者中也可发生。肺毛霉病发病凶险，病死率很高。

早期诊断和早期治疗至关重要，积极治疗原发病，手术切除病灶是重要的治疗手段。两性霉素B是唯一有效的药物。肾功能不全者可改用两性霉素B脂质体，新一代三唑类药物泊沙康唑比伏立康唑、氟康唑更为有效。肺毛霉病可考虑肺叶切除。

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科室名片

科室名称

胸外二科（原胸外中心肺小结节中心病区）

一病区蟠龙外科楼十楼

护士站电话：83347509

二病区蟠龙外科楼九楼

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